DIE ZEIT

 

Vereint gegen den Tumor

Um Krebs endlich erfolgreich zu behandeln, müssen Chirurgen, Radiologen, Internisten, Klinikärzte und niedergelassene Mediziner enger zusammen arbeiten als bisher.

Von Ulrich Bahnsen

Als er noch Klinikchef war, hat Volker Diehl sich diplomatischer geäußert. Doch ein Freund klarer Worte war er immer. Nun ist er Gründungsdirektor des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen in Heidelberg, aber emeritiert. Wenig muss er noch Rücksicht nehmen, wenn er über den Zustand seines Fachs urteilt. »Zustände wie im Mittelalter« hätten da über die vergangenen Jahrzehnte geherrscht. »In der deutschen Onkologie war jede Klinik ein Kleinfürstentum«, lautet Diehls harsche Diagnose. »Und in welche Klinik ein Krebspatient kam, hat der Taxifahrer entschieden«.

Diehl spricht aus eigener Erfahrung. Er war zwanzig Jahre lang eine der wichtigsten Figuren des von ihm kritisierten Systems. Als Direktor der Kölner Uniklinik für innere Medizin regierte er selbst eines der Fürstentümer in der deutschen Krebsmedizin. Sein Befund, zugespitzt und pauschal, gilt beileibe nicht für jede Klinik, in der Krebskranke behandelt werden. Doch was er formuliert, ist der Grund für einen durchaus bekannten Skandal im Gesundheitswesen: Viel zu viele deutsche Krebspatienten werden schlecht therapiert.

Zwar bekämen Patienten mit Lymphdrüsenkrebs oder Leukämien in Deutschland die »weltbeste Behandlung«, sagt der Münchner Onkologe Wolfgang Hiddemann vom Uniklinikum Großhadern, doch bei anderen Tumorarten sei das leider nicht die Regel. »Im Vergleich zu anderen Ländern sind die Behandlungsergebnisse bei zahlreichen Krebsformen nicht optimal«, klagt auch Otmar Wiestler, der Chef des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) in Heidelberg. Nun aber soll alles besser werden.

Neue Tumorzentren verbessern die Versorgung in Deutschland

Das neue Centrum für Integrierte Onkologie (CIO) an der Kölner Universitätsklinik steht für den Neubeginn. In einem frisch renovierten Besprechungszimmer sitzen Bernd B. und seine Frau zwei Ärzten gegenüber, einem Onkologen und einem Strahlentherapeuten. Die Mediziner prüfen die Röntgenbilder, studieren die Krankenakte. In der Bauchhöhle des 52-jährigen Elektroakustikers wuchert ein Weichteilsarkom. Er wurde deswegen schon andernorts operiert, doch der Tumor ließ sich nicht vollständig entfernen.

Die beiden Tumorspezialisten am CIO raten zu einer besonders aggressiven Form der Bestrahlung. Die Chance, damit ein Wachstum des Tumors zu verhindern, läge bei »fifty-fifty«. Bernd B. will sich das erst noch durch den Kopf gehen lassen. Aber er findet es »toll«, dass die beiden Mediziner sich so viel Zeit für ihn genommen haben. »Wegweisend, was die hier machen!«, sagt er.

Auf das CIO war Bernd B. bei seiner Suche nach Hilfe im Internet gestoßen. Es verspricht eine Behandlung »nach dem aktuellsten Stand der Forschung«. Es wirbt mit »interdisziplinären«, also von Ärzten aus unterschiedlichen Fachgebieten gemeinsam bestrittenen Tumorsprechstunden. Und auch das ist neu: Nicht mehr der Patient selbst ist zuständig für das Management seiner Behandlung. »Sonst läuft man ja als Krebspatient von einem Arzt zum anderen«, sagt Bernd B. »Hier brauchten wir uns um nichts zu kümmern.« Die Termine wurden von einem Lotsendienst koordiniert.

Erst vor eineinhalb Jahren gegründet, darf das CIO sich nun Onkologisches Spitzenzentrum nennen. Ende März setzten sich die Kölner, die eng mit der Bonner Uni-Klinik kooperieren, als einer von vier Siegern in einem von der Deutschen Krebshilfe mit insgesamt zwölf Millionen Euro dotierten Wettbewerb durch; sie schlugen mit ihrem Konzept renommierte Konkurrenten wie das Tumorzentrum München, die Berliner Charité und das Tumorzentrum Essen aus dem Feld.

Eine internationale Expertenkommission kürte neben Köln-Bonn auch die Krebszentren in Dresden, Freiburg und Tübingen. Jedes der vier Onkologischen Spitzenzentren wird nun mit drei Millionen Euro Anschubfinanzierung von der Deutschen Krebshilfe unterstützt. Mit Mitteln der Helmholtz-Gesellschaft und der Krebshilfe wird schon jetzt das Nationale Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) in Heidelberg als Spitzenzentrum gefördert. Der Wettbewerb geht derzeit in die zweite Runde. Ende dieses Jahres will die Krebshilfe sechs weitere Zentren zertifizieren lassen. Langfristiges Ziel ist es, endlich jedem Krebspatienten in Deutschland den Zugang zu einer Diagnose und einer Therapie auf dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens anzubieten. Gerade schwer kranken Patienten mit metastasierten Tumoren, sagt der Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft, Michael Bamberg, könne dort mit modernsten Therapien noch geholfen werden.

Das Prinzip Zufall herrschte auch in der Krebstherapie

Es ist bereits der zweite Versuch, dem großen Vorbild, den amerikanischen Comprehensive Cancer Centers (CCC), nachzueifern. In ihnen werden seit Langem Spitzenforschung und erstklassige Krebsbehandlung gebündelt. Schon in den siebziger Jahren wurde in Deutschland eine Reihe von Tumorzentren nach amerikanischem Vorbild gegründet. Der Versuch, damit leistungsmäßig zu den US-Kollegen aufzuschließen, gilt indessen als weithin gescheitert. Die mangelnde Zusammenarbeit der verschiedenen Fachdisziplinen in den Zentren »senkt die Heilungschancen der Patienten«, gab Lothar Weißbach, der damalige Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft, 2002 zu Protokoll. In ihrer jetzigen Form seien die Tumorzentren »ohne Zukunft«.

Nach derlei scharfer Kritik aus den eigenen Reihen gaben die Deutsche Krebshilfe, die Deutsche Krebsgesellschaft und die Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Tumorzentren bei der Münchner Managementberatung Horváth & Partner eine Evaluierung in Auftrag. Das Ergebnis der Durchleuchtung von 36 deutschen Tumorzentren wurde 2004 veröffentlicht: In der Krebstherapie seien »die Standards bundesweit bislang sehr unterschiedlich«, umschrieb Friedrich Carl Janssen, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Krebshilfe, den Befund diplomatisch. Lothar Weißbach drückte sich deutlicher aus. »Verheerend« nannte er das Resumee der Gutachter.

Deren Urteil liest sich in der Tat niederschmetternd. Einige Chefs der Einrichtungen hatten sich der freiwilligen Inspektion gar nicht erst unterzogen. Andere taten es nur mit spürbarem Widerwillen. Die Gutachter stellten fest, dass in jedem dritten Zentrum nicht überprüft werde, ob die Behandlung »leitliniengerecht« erfolge, also nach dem aktuellen Stand der Heilkunst. Interdisziplinäre Tumorkonferenzen, in denen alle Patienten von Fachleuten der verschiedenen Fachdisziplinen besprochen werden, existierten nur in jedem fünften Zentrum.

Die Ursachen sind offenbar weniger Geldmangel als vielmehr veraltete Strukturen: Die Abschottung der Disziplinen führt dazu, dass beispielsweise Brustkrebs oft nur vom Gynäkologen therapiert wird, auch wenn die Patientin bereits Leber-, Hirn- oder Knochenmetastasen hat. »Es gibt in Deutschland nur den Facharzt für Hämatologie/Onkologie«, klagt DKFZ-Chef Wiestler, »zu dem Preis, dass der nur die flüssigen Tumoren behandeln darf.« Doch den Lungenkrebs behandle manchmal der Chirurg, manchmal der Pneumologe, Darmkrebs werde zuweilen von Gastroenterologen oder Chirurgen therapiert – oder eben dort, »wo der Patient zufällig landet«.

Bislang lernten die Patienten in den Kliniken vor allem Bescheidenheit. Manche packt aber auch der Zorn. Die Journalistin Sibylle Herbert traf die Diagnose Brustkrebs – wie unzählige Frauen – aus heiterem Himmel. In ihrer Buchreportage Überleben Glücksache schildert sie, wie es sich anfühlt, von Ärzten nicht wie ein kranker Mensch, sondern wie ein wandelnder Befund angesehen zu werden. Noch unter dem Schock der Diagnose, musste sie ihre Behandlung selbst organisieren: das Herzecho und den Knochen-Scan, sogar die Chemotherapie. Dazu kam der Kampf um den Zugriff auf die eigene Krankenakte, bei dem die Patientin auch die Kluft zwischen Klinik und niedergelassener Fachärzteschaft zu spüren bekam.

Fehlerhaftes Gutdünken von Chefärzten

Aber gerade bei Krebs ist die fachübergreifende Zusammenarbeit so wichtig wie bei keinem anderen Leiden. Die Komplexität der Krankheit provoziert eine Grenzfrage nach der anderen: Ist der Tumor noch operabel? Reagiert er auf Bestrahlung oder eher auf Chemotherapie? Bietet sich die Teilnahme an einer klinischen Studie an? Leidet der Krebspatient vielleicht auch noch an Herzinsuffizienz oder Nierenschwäche? Wie sind vor diesem Hintergrund die Risiken und Nebenwirkungen einzuschätzen? Was möchte der Patient selbst? Gibt es noch sinnvolle therapeutische Optionen, oder bleibt nur die palliative Schmerzlinderung? Unmöglich kann der einzelne Fachvertreter alle Fragen allein beantworten. »Die Ergebnisse werden besser, wenn alle die Therapie des Patienten gemeinsam festlegen«, sagt Wiestler.

Das ist jedoch längst nicht immer der Fall: Nicht selten gebe es bei der Betreuung von Tumorpatienten sogar innerhalb ein und derselben Klinik »divergierende Standards«. Häufig würden »an fünf oder mehr Stellen« Krebsmedikamente verabreicht, klagen Martin Middeke und Andreas Neubauer vom neuen Comprehensive Cancer Center Marburg in einem Beitrag für die Mitgliedszeitung der Deutschen Krebsgesellschaft. Einer »fruchtbaren Kommunikation« stünden »Alleinvertretungsansprüche« der beteiligten Disziplinen im Weg, die auch eine »schnelle Umsetzung von Forschungsergebnissen« in der medizinischen Praxis verhinderten.

In der deutschen Krebsheilkunde fehlen weithin verbindliche Leitlinien für die Behandlung der verschiedenen Krebsarten. Jeder Chefarzt kann daher über die in seiner Klinik angewandten Therapien nach eigenem und, offenbar nicht selten, fehlerhaftem Gutdünken entscheiden. So etwas kann Leben kosten. Beim Hodenkrebs habe man vor langer Zeit bereits eine hoch effektive Therapie gefunden, mit der 90 Prozent der Todesfälle vermieden werden könnten, sagt der Epidemiologe Nikolaus Becker vom Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg. »Aber es hat Jahre gebraucht, bis sich das in Deutschland durchgesetzt hat. Das kann man in Hunderte Tote umrechnen.«

In den neuen Onkologischen Spitzenzentren sollen nun verbindliche Therapievorschriften wie in den amerikanischen Comprehensive Cancer Centers greifen. Diese sogenannten SOPs (standard operating procedures) geben für jede Krebsart in jedem Stadium die optimale Therapie vor. Jede Abweichung muss dann begründet und dokumentiert werden. Sie sollen später einmal verbindlich werden, sowohl für die Kliniken als auch die niedergelassenen Onkologen, die viele Krebskranke betreuen. »Zurzeit kann jeder machen, was er will«, sagt Wiestler, »wir brauchen SOPs, und die müssen dann auch durchgesetzt werden.«

In Köln-Bonn gehören inzwischen auch interdisziplinäre Tumorboards, bei denen Mediziner aus allen beteiligten Disziplinen über die Therapieempfehlungen für jeden Patienten debattieren, zur Routine. Die wichtigste organisatorische Neuerung ist die Einführung zuverlässiger Qualitätssicherungssysteme. Bisher wurden die individuellen Patientenschicksale im Hinblick auf Überlebenszeiten, Komplikationen, Therapie-Ansprechraten und Lebensqualität nur in unvollständiger, teils rudimentärer Form dokumentiert – mit der Folge, dass sich über die Qualität der Krebsbehandlung in Deutschland kaum fundierte Aussagen treffen lassen.

Ein Tumorpatient muss »immer in das gleiche Raster fallen«

Auch abseits der fünf Spitzenzentren scheint sich hier die Lage zu bessern. Inzwischen sei bei den Chefärzten im Lande weithin Einsicht eingekehrt, meint Christof von Kalle, Direktor am NCT in Heidelberg. Interdisziplinäres Arbeiten und Qualitätskontrollen seien weithin akzeptiert. »Die Frage ist jetzt, wie man die Zusammenarbeit der Fachleute richtig organisiert«, sagt von Kalle. Am CIO werden die SOPs von Interdisziplinären Onkologischen Projektgruppen an die Bedingungen vor Ort angepasst und regelmäßig aktualisiert. Sie hätten bereits dafür gesorgt, dass Patienten erheblich früher als andernorts in den Genuss moderner Behandlungsstrategien gekommen seien, sagt Jürgen Wolf, der Ärztliche Leiter. Zudem sollen die SOPs gewährleisten, dass ein Tumorpatient innerhalb der Kölner Uni-Klinik immer »in das gleiche Raster fällt, egal, wo er aufschlägt, sei es in der Gynäkologie, der Orthopädie oder eben bei uns«. Die neuen Spitzenzentren versuchen, neben der Patientenbetreuung auch die klinische Forschung und die Grundlagenwissenschaft voranzubringen. Die Erkenntnisse sollen so möglichst schnell den Patienten zugutekommen. Auch am CIO sind Patienten in klinische Studien einbezogen – nicht zuletzt zu ihrem eigenen Nutzen.

Die niedergelassenen Onkologen kämpfen um ihre Patienten

Trotz dieser Anfangserfolge ist der Ehrentitel eines »Onkologischen Spitzenzentrums« noch ein Wechsel auf die Zukunft. Wie weit das Ziel entfernt ist, zeigt der transatlantische Vergleich. Schon in finanzieller Hinsicht bleibt der Abstand zu den amerikanischen Comprehensive Cancer Centers noch gewaltig. Das Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York, die älteste Institution ihrer Art, schöpft aus einem Jahresetat von rund eineinhalb Milliarden Dollar – nur für die Behandlung von Krebs. Das ist etwa das Dreifache des Globalhaushalts, der einer typischen deutschen Universitätsklinik für das gesamte Krankheitsspektrum zur Verfügung steht. In ähnlichen Dimensionen arbeitet man am Dana Farber Cancer Center in Boston oder dem M. D. Anderson Cancer Center in Houston. »Das ist unsere Konkurrenz«, sagt Wiestler, bei aller berechtigten Kritik an der deutschen Krankenversorgung müsse man auch fragen: »Was wird investiert?«

Offen ist auch noch, ob die niedergelassenen Onkologen bei den Anstrengungen überhaupt mitspielen – schließlich geht es auch um ihr Kerngeschäft. Häufig beginnt die Diagnose Krebs beim Hausarzt, dem die Verdauungsbeschwerden verdächtig erschienen sind. Der schickt seinen Patienten zum Radiologen nebenan, der ihn seinerseits, sollte bei einer Computertomografie tatsächlich ein Dickdarmkrebs diagnostiziert worden sein, an einen der rund 500 in Deutschland frei praktizierenden Onkologen weiter reicht. Der wiederum kann den Patienten zur Operation an eine Klinik seines Vertrauens überweisen, übernimmt im Anschluss daran aber selbst die medikamentöse Therapie.

Viele Kleinunternehmer verdienen an den Zickzackwegen der Patienten: Nach Angaben des Kölner Berufsverbands der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (BNHO) hat sich die Zahl der in den onkologischen Spezialpraxen versorgten Tumorpatienten seit 1992 auf mehr als etwa 500.000 pro Jahr verfünffacht. Die Zahl der dort durchgeführten Chemotherapien hat sich im selben Zeitraum sogar mehr als verzehnfacht (pro Jahr 120.000). Die Spezialpraxen sehen sich nun durch die klinische Konkurrenz in ihrem Höhenflug abrupt gestoppt.

Für eine generelle Antwort auf die Frage, wo der Patient besser aufgehoben ist – in der Klinikambulanz oder beim niedergelassenen Arzt – ist es noch zu früh. Beide Seiten positionieren sich für die Zukunft. Die Gunst der Politik liegt dabei klar bei den Kliniken. Im Zuge der Gesundheitsreform wurde Krebs explizit zu jenen schweren chronischen Leiden gerechnet, bei denen Krankenhäuser neuerdings auch die ambulante Vollversorgung übernehmen dürfen. Mit Finanzierungsmodellen wird noch experimentiert. Auch die Kassen machen dabei ihren Einfluss geltend; sie stehen unter Sparzwang. Denn auch sie kriegen den Fortschritt in der Krebsbehandlung in deutlicher Form zu spüren: Die modernen Krebsmedikamente verursachen extrem hohe Kosten.

Mitarbeit: Irene Meichsner

DIE ZEIT, 19.07.2007 Nr. 30

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