Hämatologie und Onkologie 2006: Maßnahmen zur Stabilisierung einer leistungsstarken Patientenversorgung und Festigung einer international wettbewerbsfähigen Forschung

Tumorerkrankungen stehen an der zweiten Stelle der Todesursachenstatistik in Deutschland, mit deutlich steigender Tendenz. Es wird angenommen, dass ab dem Jahre 2008 die Tumorerkrankungen die Herz- und Kreislauferkrankungen von Platz eins der Statistik verdrängen werden.

Für Menschen mit Krebs und deren Angehörige bedeutet diese Diagnose sehr häufig einen dramatischen Einbruch in ihrer gesamten Lebensgeschichte, den man sich nicht schwer genug vorstellen kann. Daher ist es gut zu wissen, dass in den letzten 10 Jahren unglaubliche Fortschritte in der Erkennung, dem molekularen Verständnis, und letztlich auch der Behandlung von Krebs gelungen sind.

Die Aufdeckung des menschlichen Genoms, sowie die leichte Verfügbarkeit moderner und hochleistungsfähiger molekularer Techniken haben die angewandte Krebsforschung in einem stark vorangetrieben. Bis vor wenigen Jahren nahm man an, dass in der Zukunft nur seltene Tumorerkrankungen wie bestimmte Leukämien und Lymphknotentumoren (Lymphome) einer molekularen Therapie zugänglich sein würden. In den letzten beiden Jahren hat hier ein grundlegender Wandel begonnen. Ganz überwiegend durch klar geplante, strukturierte molekularbiologische Forschung wurden Daten vorgelegt, die auch bei den ganz häufigen bösartigen Erkrankungen, wie dem Lungentumor, dem Dickdarmkrebs sowie dem Brustkrebs molekularen Therapieverfahren einen wichtigen Stellenwert einräumen. Hierdurch lassen sich zwar die Behandlungsergebnisse in manchen Fällen deutlich verbessern. Auf der anderen Seite profitieren aber nur definierte Patientengruppen davon (z.B. diejenigen, welche das Gen tragen, gegen das die Therapie gerichtet ist), so dass eine verbesserte (aber dadurch häufig auch teurere) Diagnostik notwendig ist. Zusätzlich sind diese neuen und molekular entwickelten Therapieverfahren kostenintensiv, so dass es fraglich erscheint, wie in einem Land mit einem fixierten Medikamentenbudget diese Kosten getragen werden können. Die DGHO ist nicht der Meinung, dass Forschung das Krebsproblem lösen wird. Der „war on cancer“, erklärt von Präsident Nixon, ist niemals vollständig zu gewinnen. In einer stärker alternden Bevölkerung wird immer Krebs als ein Problem existieren. Es geht aber darum, Krebs besser behandeln zu können, ihn gar zu verhindern, bevor er auftritt, und, wenn er aufgetreten ist, und nicht mehr geheilt werden kann, zu einer ruhenden Erkrankung werden zu lassen, mit der man besser und länger leben kann.

In diesem Arbeitspapier „Hämatologie und Onkologie 2006: Maßnahmen zur Stabilisierung einer leistungsstarken Patientenversorgung und Festigung einer international wettbewerbsfähigen Forschung“ versucht die DGHO, auf folgende Fragen zu antworten:

1. Weshalb ist onkologische Forschung nötig?
2. Welche Bereiche sollen beforscht werden?
3. Wie kann eine Struktur aussehen, die diese Forschung begünstigt?
4. Wo sind auch durch kurzfristige Maßnahmen und Bürokratieabbau Verbesserungen zu erreichen?

1. Weshalb ist onkologische Forschung nötig?

50% aller Tumorerkrankungen können durch eine chirurgische Maßnahme geheilt werden. Bei den verbleibenden 50% wird die Erkrankung häufig in einem weit fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, welches eine Heilung in vielen Fällen nicht mehr erlaubt. Hier dreht es sich darum, den Verlauf abzumildern, bzw. Beschwerden zu lindern. In der medikamentösen Behandlung von Tumorerkrankungen sind in den letzten 60 Jahren ganz überwiegend durch „Versuch und Irrtum“ teilweise hervorragende Fortschritte durch den Einsatz klassischer Zytostatika erreicht worden (z.B. Leukämien; Hodenkrebs). Diese Zytostatika hatte man entweder aus der Natur oder aus anderen Sparten der Industrie (z.B. Farbstoffe) isoliert. Auf der anderen Seite hatte sich ein gewisser Stillstand bei der medikamentösen Krebstherapie insbesondere häufiger Erkrankungen ergeben, der erst in den letzten Jahren durch neu und gezielt entwickelte Medikamente durchbrochen werden konnte.

Krebs beruht auf genetischen Grundlagen. Über 90% dieser für die Tumorentwicklung notwendigen genetischen Ereignisse werden im Laufe des Lebens erworben; nur bei einer Minderheit sind die genetischen Merkmale, die zur Krebsentwicklung führen, angeboren. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass Krebs überwiegend präventierbar ist. Krebsprävention muss daher einen hohen Stellenwert genießen. Ein Krebs, der nicht auftritt, muss nicht behandelt werden.

Zweitens muss das heißen, dass bei Erkenntnis der molekularen und zellbiologischen Eigenschaften von Tumorzellen auch Medikamente entwickelt werden können, die Krebs besser therapieren lassen. Genau dies zeigt die Krebsforschung der letzten fünf Jahre.

Am Beispiel der chronischen myeloischen Leukämie wurde dies sehr deutlich. Diese Erkrankung wird durch eine genetische Mutation, die in einer Knochenmark-Stammzelle stattfindet, erworben. Diese Veränderung führt schließlich zur Verdrängung des gesunden Knochenmarkes, und resultierte, wenn nicht eine Knochenmarktransplantation erfolgen konnte, immer im Tod des Patienten. Es wurde nun ein gegen das Schlüsseleiweiß der Leukämie (das Bcr-Abl Protein) gerichtetes Medikament (Imatinib, Name: Glivec ®) entwickelt, welches massiv die bisherige Therapie der Leukämie verändert hat. Während früher von 100 Patienten 50 nach 48 Monaten verstorben waren, rechnet man nun damit, dass nach 10 Jahren noch über 80 % am Leben sind. 

Die These ist also, dass eine verbesserte Erkenntnis der essentiellen Signalwege der Tumorzelle eine verbesserte Krebstherapie erlauben wird, indem gegen diese essentiellen Signalwege Medikamente entwickelt werden können. Die klinische Forschung vieler Pharmahersteller hat dieses in den letzten 2 Jahren in überzeugendem Maße bestätigt. Es kann am Beispiel des Lungenkrebses, des Brustkrebses, des Darmkrebses und seltener Leukämien oder Weichteiltumoren (GIST) belegt werden. 

2. Welche Bereiche sollen beforscht werden?

2.1. Prävention und Epidemiologie Krebsprävention muss einen zentralen Stellenwert besitzen
Wie können Strukturen geschaffen werden, Krebs förderndes Verhalten abzumildern bzw. zu verhindern? Die Daten, was Krebs fördernd ist, sind klar:
Nikotinkonsum, Übergewicht, fettreiche und vitaminarme Nahrungsmittel, etc. Eng verwandt damit ist, dass viele Erkenntnisse erst über epidemiologische Studien bekannt wurden (man denke an: Strahlenexposition und Leukämie; Leberkrebs und Thorotrast; Mesotheliome und Asbest). Somit wird klar, dass eine moderne Industrienation ohne ein zentrales Krebsmelderegister keine vernünftige Krebsforschung betreiben kann. Bisher ist die Meldung und Registrierung von Krebs Länderhoheit. In vielen Bundesländern existieren allerdings nur ganz unzureichende Krebsregister. Doppelmeldungen, fehlerhafte Meldungen etc. sind an der Tagesordnung. Eine gewisse Ausnahme bilden das Saarland sowie einige der neuen Bundesländer, in denen die Erfassungsrate in den Registern nahezu bei 100% liegt. Angeschlossen an ein zentrales Krebsregister muss eine epidemiologische Forschungsstelle sein. Alternativ dazu müsste – bei Belassen der Länderhoheit – darüber nachgedacht werden, wie die so unterschiedlichen Registraturen zusammen geführt werden können, um schneller wirksam zu essentiellen Erkenntnissen zu gelangen.

2.2. Grundlagenforschung
Allein die exakte Analyse der für Tumorzellen eigenen und essentiellen Eigenschaften lässt die notwendige detaillierte Erkenntnis erwarten, die für spezifische Medikamentenentwicklungen nötig sind. Hierbei kann es gut sein, dass viele Tumoren ähnliche Signalwege nutzen (Bsp.: Hemmstoffe gegen den epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor sind bei vielen Tumorerkrankungen wirksam). Auf der anderen Seite ist es aber auch durchaus möglich, dass für viele Erkrankungen ganz eigene Wirkstoffe nötig sein werden, um diese Erkrankungen besser therapieren zu können. Eine abgestimmte Forschung auf diesem Gebiet, durchaus dezentral, wäre sinnvoll.

2.3. Translationale Forschung
Darunter versteht man eine Forschung, die anhand klinischer Proben grundlagenorientierte Fragen stellt, um eine besseres Verständnis der Bedeutung bestimmter molekularer oder zellbiologischer Eigenschaften der Tumorzellen zu erlangen. Auf der anderen Seite versteht man hierunter klinische Studien, die mit Fragestellungen aus dem Grundlagenlabor klinische Studien vorantreiben. Translationaler Forschung kommt bei den Erkenntnisgewinnen der letzten Jahre eine wesentliche Rolle zu.

2.4. Klinische Studien
Im klassischen Sinne versteht man darunter angewandte Forschung, bei der bestimmte Parameter (wie z.B. ein neues Medikament) anhand einer bestimmten Klientel (z.B. Patienten mit einer bestimmten Tumorerkrankung) erprobt werden (sogenannte Zulassungsstudien). Häufig wird diese Forschung durch Arzneihersteller finanziert. Oft wird dies, z.B. in seltenen Entitäten, aber auch nicht getan, da die Firma bei den hohen Zulassungskosten daran kein Interesse hat (geringer „Marktwert“ etc...). In diese Kategorie gehören auch die so genannten Therapieoptimierungsstudien (auch nicht-kommerzielle Studien genannt). Hierunter versteht man Studien, bei denen mit bei anderen Erkrankungen zugelassenen Medikamenten neue bösartige Erkrankungen therapiert werden, oder in neuartigen Kombinationen mit anderen Substanzen Erkenntnisse gesammelt werden sollen. An diesen Studien haben Pharmahersteller sehr selten Interesse, und sie werden konsequenterweise somit auch fast immer durch universitäre Einrichtungen initiiert und getragen (i.e. „gesponsort“). Gerade durch diese Studien hat Deutschland auf dem Gebiet der Hämatologie und Onkologie (der Erwachsenen und Kinder) in der Welt eine führende Position erlangt, die durch fehlerhafte Entscheidungen in den letzten Jahren (z.B. 12. AMG - Novelle) zunehmend in Gefahr gerät. Auch die Finanzierung dieser Studien ist in letzter Zeit hochgradig gefährdet. Sie unterliegen identischen Regularien wie Zulassungsstudien.

Das strukturelle Defizit in der Förderung dieser Studien ist durchaus bekannt und verschiedene Programme wie die Einrichtung von Kompetenznetzen, Koordinationsstellen für klinische Studien (KKS) oder das aktuelle DFG-Programm für klinische Studien wurden eingerichtet. Diese Programme sind aber zeitlich begrenzt oder finanziell nicht ausreichend ausgestattet. Hier sind nachhaltige Förderinstrumente dringend angezeigt.

2.5. Versorgungsstudien
Hierunter versteht man Studien, die die Erkenntnisse aus # 2.1-4 in die Breite bringen und untersuchen, inwieweit z.B. Leitlinien gerecht behandelt wird, und wenn nein, warum das nicht der Fall ist. Auch hier sind wichtige Erkenntnisse zu erwarten. Obwohl mittlerweile bekannt ist, dass der Behandler für die Prognose häufig eben so wichtig ist (belegt beim Mammakarzinom; beim Bronchialkarzinom; beim Dickdarmkarzinom; bei Leukämien ...) wie die Biologie der Erkrankung, wurden bisher nur bei einzelnen Entitäten (Brustzentren) klare Konsequenzen gezogen. Diese wären nach Ansicht der DGHO auch bei anderen Tumorarten dringend angezeigt. 

3. Wie kann eine Struktur aussehen, die diese Forschung begünstigt?

Die DGHO schlägt vor, dass die beschriebenen Problemfelder in den kommenden Jahren einem gezielten Maßnahmenkatalog bearbeitet werden: 

3.1  Einrichten einer bundeseinheitlichen Krebspräventionsstrategie („be smart, don´t start“)

3.2  Einrichten eines bundesweiten klinischen Krebsregisters
Dabei sollten die vorhandenen positiven Erfahrungen aus einzelnen Bundesländern aufgegriffen werden.

3.3  Weiterhin durch die DFG geförderte dezentrale Projekte in der Grundlagenwissenschaft

3.4  Einrichtung von zusätzlichen Transregio Sonderforschungsbereichen im Bereich der Hämatologie und Onkologie, orientiert an bestimmten Sachthemen, um die dezentral vorhandenen Experten dort zusammen zu führen.

3.5  Verbesserte Fördermöglichkeit klinischer Studien. Bisher wurden vorwiegend grundlagenorientierte Projekte gefördert; es ist dringend nötig, nachhaltige Fördermöglichkeiten für hochrangige klinische Studien, die ja bereits existieren (Bsp.: Leukämiestudien aus Deutschland genießen Weltruf), zu implementieren. Wichtig ist, dass diese – natürlich mit Leistungskontrolle – nicht nur für 2 bis 3 Jahre greifen dürfen.

3.6  Errichtung einer Bundesstiftung für die nationale Krebsforschung, in der vorhandene Kompetenzen gebündelt werden und mit der die Nachhaltigkeit der Grundlagen-, Therapie und Versorgungsforschung sichergestellt werden muss. Damit könnte in Deutschland erstmalig und auch für andere Erkrankungen modellhaft eine Koordinations- und Förderinstrument geschaffen werden, wie es in anderen Ländern bereits jahrzehntelang erfolgreich existiert (z.B. MRC Medical Research Council in Großbritannien oder NCI National Cancer Institute in den USA). Als Stifter und Förderer sollten neben dem Bund durchaus auch ein Beteiligung der Krankenversicherungen und natürlich auch der Industrie und privater Stifter vorgesehen werden.

4. Wo sind auch durch kurzfristige Maßnahmen und Bürokratieabbau Verbesserungen zu erreichen?

4.1. Einführung von nicht-kommerziellen Studien ins Arzneimittelgesetz
Die Rahmenbedingungen für klinische Studien haben sich durch die 12. Änderung des Arzneimittelgesetzes (AMG) und durch die "Verordnung über die Anwendung der Guten Klinischen Praxis (GCP) bei der Durchführung von klinischen Prüfungen mit Arzneimitteln zur Anwendung am Menschen"  vom 6. und 12.8.2004 schwerwiegend verändert. Mit diesen Änderungen wurden die Anforderungen an Studien mit zugelassenen Medikamenten denjenigen von Zulassungsstudien gleichgestellt. Diese Gleichstellung ist inhaltlich nicht zu begründen und erschwert massiv oder verhindert den Erkenntnisgewinn und die Verbesserung der Therapie. Die Durchführung der von Klinikern initiierten so genannten Therapieoptimierungsstudien zur Verbesserung der Therapie mit bereits zugelassenen Medikamenten wurde nicht nur enorm erschwert, sondern diesen wurden auch in weiten Teilen die Finanzierung entzogen: Die formalen Änderungen bewirken für Therapiestudien, die nach Zulassung eines Medikamentes durchgeführt werden, den gleichen hohen Verwaltungsaufwand wie Untersuchungen mit einem neuen Wirkstoff. Der Dokumentations- und Meldeaufwand führt nicht zu einer weiteren Erhöhung der Sicherheit der Patienten, aber zu dermaßen hohen Aufwand und Kosten, dass diese Studien derzeit nicht durchführbar erscheinen. Der Kostenaufwand für Therapieoptimierungsstudien wurde durch diese Vorschriften drastisch gesteigert und entspricht prinzipiell nun Zulassungsstudien von pharmazeutischen Herstellern.
Vorschlag: In einer Novellierung des AMG wird die EU-Direktive 2005/28 umgesetzt und nicht-kommerzielle Studien eingeführt. Auf dem Verordnungswege werden dann angepasste  Regelungen für diese Studien festgelegt. 

1. Änderung des § 4 Abs. 23 AMG: In Absatz 23 wird folgender Satz ergänzt: Therapieoptimierungsprüfungen, die klinische Prüfungen im Sinne des Satzes 1 sind, werden von Wissenschaftlern als Sponsor ohne Beteiligung der pharmazeutischen Industrie durchgeführt (Begründung: Diese Definition dient der Umsetzung der Richtlinie 2005/28/EG, die im Erwägungsgrund 11 die Sonderstellung von nichtkommerziellen Studien betont).
2. Änderung des § 42 Abs. 3 AMG: In Absatz 3 Satz 2 wird nach der Nummer 7 die folgende Nummer 8 eingefügt: die besonderen Regelungen, die auf Therapieoptimierungsprüfungen Anwendung finden (Begründung: Diese Änderung dient der Umsetzung der Richtlinie 2005/28/EG, die die Notwendigkeit betont, für nichtkommerzielle Studien die Anforderungen der Richtlinien 2001/20/EG und 2005/28/EG angemessen anzupassen. Soweit den Besonderheiten dieser Prüfungen nicht schon bei der Anwendung der bisherigen Rechtsnormen ausreichend Rechnung getragen werden kann, soll der Verordnungsgeber notwendige Anpassungen vornehmen. Diese Regelung enthebt also Bundesoberbehörden, Landesbehörden und Ethikkommissionen nicht der Pflicht, bereits jetzt bei der Auslegung des geltenden Rechts den Besonderheiten der Therapieoptimierungsprüfungen Rechnung zu tragen. Da solche Prüfungen einen hohen Nutzen für die betroffenen Patienten haben können und damit auch einen hohen Stellenwert für die Weiterentwicklung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung besitzen, muss das geltende Recht für sie angemessene Rahmenbedingungen zur Verfügung stellen. Dies ist bei der Gesetzesauslegung zu berücksichtigen).

4.2. Weiterhin können Studien im vertragsärztlichen (ambulanten) Bereich auf Grund der fehlenden Medikamenten-Erstattungsfähigkeit nicht durchgeführt werden. Gerade die Teilnahme dieser Leistungserbringer ist aber wegen der Vielzahl der von ihnen behandelten Patienten für die Versorgungsforschung und Optimierung der medikamentösen Behandlung im ambulanten Bereich von besonderer Bedeutung. Eine Änderung von § 135 SGB V wurde zwischen BMGS, BMBF, GKV und Medizinischen Fachgesellschaften diskutiert und die Erstattungsfähigkeit im Rahmen von nicht-kommerziellen Studien eingeführt werden.

4.3. Straffung des Genehmigungsverfahrens von Studien durch das Bundesamt für Strahlenschutz
Ein weiteres Hindernis für Studien stellt die Befassung des Bundesamts für Strahlenschutz (BfS) dar. Diese Behörde muss genehmigen, wenn in einer Studie eine Röntgenuntersuchung zur Kontrolle der Wirksamkeit eines Medikamentes im Rahmen einer Studie durchgeführt werden soll. Dieses Amt hat Bearbeitungszeiten von über zwölf Monaten. Bei international durchgeführten Studien hat dies schon dazu geführt, dass in Deutschland die Genehmigung zum Beginn der Studie erst erteilt wurde, als die Studie aufgrund einer früheren Genehmigung und raschen Patientenaufnahme in anderen Ländern bereits beendet werde konnte.
Vorschlag: Eine Genehmigung des BfS ist nur erforderlich bei Einsatz von Radionukliden und therapeutischen Bestrahlungen, nicht aber bei diagnostischen Rönten-, CT- und PET-Untersuchungen. Für eine Stellungnahme des BfS muss eine maximale Bearbeitungszeit wie sie bereits für Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und Ethikkommissionen gilt, eingeführt werden.

4.4. Umsetzung der EU-Geweberichtlinie 2004/23/EG
Die Zuordnung von peripheren Blutstammzellen und Knochenmark in den Wirkungsbereich des Arzneimittelgesetzes hat zu einer erheblichen Steigerung der Invest- und Betriebskosten geführt. In allen Transplantationszentren wurden Reinräume eingerichtet, die für die Herstellung von Arzneimittel vorausgesetzt werden. Die Sicherheit und die hygienischen Anforderungen konnten in der Vergangenheit wie heute noch in vielen anderen Ländern durch wesentlich einfachere Maßnahmen erzielt  werden. Die früheren Anforderungen gelten heute noch für Organe wie Herz, Leber und Niere und werden im Transplantationsgesetz geregelt.
Die Umsetzung der EU-Direktive für Gewebebanken ist durch das BMGS im Rahmen des AMG geplant; ein Referentenentwurf wird in Kürze erwartet. Durch die zusätzliche Einordnung von Knochen, Knorpel, Hornhaut, Herzklappen etc. in das AMG werden für diese Bereiche nun auch Überregulierungen getroffen. Es entsteht ein extrem hoher technischer Aufwand ohne Gewinn und Sicherheit für Patienten zu erreichen.
Vorschlag: Der Umgang mit Geweben (Hornhaut, Knochen, Blutstammzellen etc.) sollte in einem eigenen „Gewebe“-Gesetz geregelt werden. Damit wird vermieden, dass der hohe Regelungsgrad für Herkunft, Herstellung, Lagerung und Abgabe aus dem AMG übernommen wird.

4.5. Off Label Use (OLU): Einsatz von zugelassenen Medikamenten außerhalb der Zulassungsindikation
Eine Besonderheit der medikamentösen Therapie bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen ist, dass die eingesetzten Medikamente für das Indikationsgebiet – da die entsprechende Krankheit selten ist und nicht im primären Ziel der zulassenden Firma stand – oder in der verwendeten Dosierung keine Zulassung besitzen. Dieser so genannte Off-Label-Use hat durch mehrere Urteile des Bundessozialgerichtes zu teilweise nicht auflösbaren Problemen geführt. Das Bundessozialgericht hat Anforderungen für die Erstattungspflicht durch die gesetzliche Krankenversicherung über die Schwere der Erkrankung, die fehlende Möglichkeit therapeutischer Alternativen und wissenschaftliche Daten, die einen Behandlungserfolg erwarten ließen, definiert (B1KR37/00R). Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) stimmt mit den Fachgesellschaften grundsätzlich überein, dass es bei einer großen Zahl von Arzneimitteln eine relevante Differenz zwischen spezifischen Zulassungen (die immer mehr entsprechend der spezifischen Indikationen und Patientengruppen in den Zulassungsstudien erfolgen) und der Evidenzbasierten Medizin gibt, und dass Zulassungsstudien der pharmazeutischen Industrie nur bedingt geeignete Instrumente zur Etablierung von Therapiestandards sind. In Anerkennung dieses Problems hat das Bundesministerium daher mit Erlass vom 17.09.2002 eine Expertengruppe „Anwendung von Arzneimitteln außerhalb des zugelassenen Indikationsbereiches“ für Arzneiverordnungen angeordnet, und mit der Aufgabe versehen, zunächst die hämatologischen und onkologischen Indikationen zu bearbeiten. Dem Ziel, damit Voraussetzungen zu schaffen, dass für Patienten frühzeitig innovative Arzneimittelstrategien entsprechend dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Verfügung gestellt werden können, ist man bisher jedoch noch nicht näher gekommen. 

Die aktuelle Situation wird nachfolgend ausführlicher beschrieben. Die Erstattungsfähigkeit innerhalb des GKV Systems wird seit ca. 2000 in Frage gestellt. Verschiedene Kassen stellten Anträge auf wirtschaftlichen Schaden gegenüber den Vertragsärzten (Regress). Wird dem Antrag stattgegeben, müssen Vertragsärzte die von ihnen verordneten Medikamente bezahlen (bis zu 5-stellige Eurobeträge).  Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass dieses Regressrisiko das Verordnungsverhalten zu Lasten der Patientenversorgung beeinflusst. 

Die Relevanz des Problems soll am Beispiel des Medikamentes Herceptin beleuchtet werden. Es besitzt zur Zeit eine Zulassung beim Brustkrebs im Stadium der Metastasierung. In drei randomisierten Studien konnte kürzlich gezeigt werden, dass bei einer früheren Anwendung unmittelbar nach der Operation (adjuvanter Einsatz), die Heilungsrate signifikant erhöht werden kann. Der Einsatz ist also medizinisch zwingend erforderlich, die Erstattung wird aber teilweise von den Kassen abgelehnt. 

Die Expertenkommission Off Label beim BMGS kann bei der Vielzahl der Medikamente und Indikationen keine Entscheidungen zeitgerecht vorlegen und wird auch nicht mit dem rasanten Fortschritt der Arzneimittelentwicklung und -therapie besonders in der Onkologie mithalten können. Die wissenschaftliche Dynamik in der Onkologie ist so groß, dass sich nach Abhandlung eines Themas sofort mehrere neue Fragestellungen ergeben. Deswegen besteht das Regressrisiko für die behandelnden Ärzte/innen weiter und eine andere Lösung ist notwendig.
Vorschlag: Der Zustand der Therapiefreiheit, wie er vor 2000 bestand, wird wieder eingeführt. Hierzu muss gesetzlich verankert werden, dass die Erstattungspflicht nicht durch den alleinigen Nachweis des OLU erlischt. Diese Lösung ist aus unserer Sicht eindeutig zu präferieren. Alternativ wäre ein „kontrollierter Off Label Use“ durch dazu besonders  qualifizierte Leistungserbringer einzuführen. Bei diesen wird angenommen, dass sie die Medikamente nach dem Stand des medizinischen Wissens und unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes einsetzen. Bei Regressansprüchen sollte eine Beweislastumkehr eingeführt werden: die Kasse muss dem Leistungserbringer beweisen, dass er gegen Wirtschaftlichkeitsgebot oder den Stand des medizinischen Wissens verstößt. (Diese Vorschläge werden auch gestützt durch den aktuellen Beschluss des Bundes-verfassungsgerichtes vom 06.12.2005. Dieser beschäftigt sich zwar nicht mit der Erstattung von Arzneimitteln in der GKV sondern mit Behandlungsmethoden i. S. d. § 135 SGB V, eine analoge Anwendung für Arzneimittel ist aber höchst wahrscheinlich.)

4.6. Stammzellgesetz
Im Stammzellgesetz ist geregelt, dass nur Zelllinien verwendet werden dürfen, die vor dem 1. Januar 2002 gewonnen wurden und in Kultur gehalten werden oder im Anschluss daran kryokonserviert gelagert werden.  Diese Zelllinien sind ausnahmslos zusammen mit Zellen tierischen Ursprungs  kokultiviert worden und deshalb für weiterreichende biomedizinische Anwendungen nicht geeignet. Zudem haben zwischenzeitlich mehrere Institute in Europa neue Zelllinien etabliert, die interessante Perspektiven für Kooperationsprojekte im Rahmen des 6. und 7. Forschungsrahmenprogramms der EU eröffnen. Unter der geltenden Rechtslage sind deutschen Wissenschaftlern Kooperationsprojekte auf Grundlage dieser nach dem Stichtag in Europa etablierten Linien jedoch nicht möglich. 
Vorschlag: 
(a) Es wird empfohlen, in einer Ergänzung eine nachlaufende Stichtagsregelung einzuführen. So könnte die Regelung, dass nur Zelllinien in einem Experiment eingesetzt werden, die z.B. 6 Monate  vor Beginn der Untersuchung angelegt wurden, eine Herstellung von Zelllinien speziell zum Zwecke einer wissenschaftlichen Frage verhindern. 
(b) Aufgrund der unterschiedlichen gesetzlichen Regeln in europäischen und außereuropäischen Ländern sollte klargestellt werden, dass deutsche Wissenschaftler mit Einrichtungen dieser Länder im Bereich der embryonalen Stammzellforschung zusammenarbeiten dürfen. 

4.7. Arbeitsbedingungen und internationale Wettbewerbsfähigkeit des deutschen Medizinbereiches
Die Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitssystems ist durch die Ambivalenz der Ziele, einerseits rasche Umsetzung der Innovationen und anderseits Beitragsstabilität bei einer unsicheren Finanzierung, gefährdet. Die Komplexität der Rahmenbedingungen wurde mit unterschiedlichen Akzentuierungen durch die demographische Entwicklung mit Zunahme des Lebensalters, Lohnabhängigkeit der Einnahmen und die Abnahme der Beitragszahler beschrieben. Auch ist die Tendenz in politischen Entscheidungen immer deutlicher geworden, die Finanzierung systemfremder Leistungen in diesen Bereich zu verlagern und zugesagte steuerbasierte Zuschüsse nachträglich zu verweigern oder zurück zu nehmen. Es übersteigt sicher die Aufgaben einer Fachgesellschaft, umfassende Lösungsansätze vorzuschlagen. 

Für anstehende Entscheidungen beim Umbau des Krankenversicherungssystems sollte aber mit Augenmass darauf geachtet werden, dass viele ärztliche Leistungen unentgeltlich im stationären und ambulanten Bereich erbracht worden sind und dass angemessene Entgeltregelungen geschaffen werden müssen. 

Dies gilt auch für die Gewinnung von Spitzenkräften in Krankenversorgung und Forschung. Das  W2/W3 Besoldungskonzept hat sich von der ursprünglichen Leistungsorientierung zu einer Sparmaßnahme entwickelt und ist sicher nicht in der Lage, Nachwuchs für diese Positionen zu gewinnen. Hier ist rasche Abhilfe erforderlich. So könnte über das BMBF ein Programm initiiert werden, in dem DFG geförderten Drittmittelprojekten ein Bonus zugeordnet wird. Ein Teil dieses Bonus könnte auch als leistungsabhängige Vergütung Forschern zu Gute kommen.

 

Andreas Neubauer, Marburg
Stephan Schmitz, Köln
Justus Duyster, München
Oliver Brüstle, Bonn
Hermann Einsele, Würzburg
Christoph Huber, Mainz
Mathias Freund, Rostock
Bernd Dörken, Berlin
Christoph Nerl, München
Gerhard Ehninger, Dresden